PBL是以问题为基础的学习教学模式，由加拿大麦克马斯特大学神经病学教授Barrows^[1-2]首次提出。有别于传统的以授课为基础的医学教育模式（LBL），PBL教学模式以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论的形式，在指导老师的参与下，围绕临床的具体病例或医学某一专题等进行研究学习^[3-5]。近30年来，世界各国陆续在医学教育改革中引进并实践了PBL教学模式并取得了显著的成果^[6-7]。在我国，也有不少医学院校在某些医学课程的教学中应用和实践PBL教学方式，包括临床见习教学、院前急救教学、普通外科教学、药理学教学、影像医学教学等多方面，不断地进行探索和改进^[8-13]。目前国内关于PBL教学模式在骨科教学中的实践运用的相关研究甚少。鉴于此，我们对在我院骨科进行临床实习的学生进行了以PBL教学模式为基础的教学探索。

1 对象与方法 1.1 研究对象

南方医科大学南方医院（八年制）在南方医院骨科（包含创伤骨科、脊柱骨科及关节与骨病外科）的实习学生80名。这些学生已经通过传统教学方法系统学习了相关的基础医学课程（如系统解剖学、生理学、病理学、药理学、病理生理学等）、部分临床医学课程（如临床诊断学、实验诊断学等）及一些应用课程（医学文献信息检索、临床流行病学等）。

1.2 研究方法 1.2.1 PBL教学模式的教学内容

多名副主任医师及其以上职称的教师根据实习医生的骨科教学大纲要求，在骨科病房内寻找相对典型、合适病种的患者进行PBL教学。PBL教学病例的讨论流程：（1）以主诉为切入点，进行病史采集和重点查体的讨论，在此基础上进行可能疾病的思考；（2）提出所需要的辅助检查（如血常规、感染指标等相关检验，X片、磁共振等相关检查），结合临床症状、重要体征及检查结果，提出诊断及鉴别诊断；（3）针对诊断，进行治疗原则及手术指证的讨论（若条件允许，进行手术的观摩）；（4）系统总结病例疾病的诊断依据、鉴别诊断及治疗原则。

1.2.2 PBL教学模式的具体实施

10名学生组成1个讨论小组。每次课程轮流由1名学生负责主持，主要包括准备病例，提前将准备讨论的内容和问题发给组内成员。每名同学在相应课程开始前根据即将讨论的内容和问题进行预习，并查阅相关书籍和搜索相关文献，提出自己的思考和回答。在课程讨论过程中，以学生为主体，组内成员踊跃发言，在讨论中加深对课程所涉及的知识点的理解和掌握。PBL教学模式中的教师在整个过程中要充分发挥自身的引导作用：在课程准备方面，挑选合适的教学案例，提出相应的讨论主题及问题，同时随时跟进学生的准备情况；在课程实施过程中，充分发挥学生的主体地位，鼓励每名学生踊跃发言，对于学生解读不明确的知识点进行引导和讲解，并对每名学生的表现进行评分。

1.2.3 PBL教学模式的反馈及评价

80名实习学生在结束PBL教学模式为主导的骨科课程后，参与无记名的问卷调查。

2 结果

参与PBL教学模式为主导的骨科实习课程的学生共80名，回收有效问卷76份，回收合格率为95%。针对PBL教学模式的必要性评价结果详见表1。在骨科实习中引入PBL教学模式受到了大多数学生的一致好评。绝大多数学生认为PBL教学模式是必要的（94.7%），吸引性强（93.4%），并认为PBL教学模式是有效的（90.7%）。与传统教学模式相比，PBL教学模式为基础的骨科教学更受学生欢迎和接受。

针对PBL教学模式的优势评价结果详见表1。参与以PBL教学模式为主的骨科实习学生，普遍认为PBL教学模式具有多方面的优势。首先，在课程准备过程中，主动预习、翻阅相关知识及查阅相关文献，自身主动学习和独立思考的能力得到了很大的锻炼和提升，同时对骨科的学习兴趣也随之提高了。其次，在以具体病例为主线的讨论过程中，更好地巩固和扩展了理论知识（尤其是相关的解剖结构、诊断依据和鉴别诊断思路、治疗原则和手术方式等），极大地提高了临床思维能力以及疾病的分析、诊断和解决能力。最后，PBL教学模式是以学生为主体，充分发挥学生主观能动性的教学模式，鼓励并引导学生在讨论中收获和学习。因此，学生在沟通和表达能力、团队合作能力的培养，创新性思维的启发等方面得到了提升和锻炼。

3 讨论

PBL教学模式已在我国医学教育的多个课程中进行实践和应用，并且取得了良好的效果^[8-13]。本研究结果显示，绝大多数学生认为PBL教学模式是非常有必要和迫切的。与传统教学模式相比，PBL教学模式具有多方面的优势以提高教学效果。对于PBL教学模式持中立或否定立场的学生，进一步调查其原因主要集中在如下几个方面：课前准备耗时较长，所涉及的学科较多，相关的理论知识较薄弱（较难适应PBL教学模式的要求）等等。

3.1 PBL教学模式的优势 3.1.1 提高学习兴趣和自主学习能力

PBL教学模式是以问题为基础，学生为主体的教学模式。在整个过程中，要求学生自主学习，通过教材、录像、模型、视频、文献检索、网络、图书馆等多种形式进行相关知识的学习和相关问题的探索^[14-15]。传统教学模式中，以教师为主体、以讲课为中心，学生更多扮演的是被动学习的角色^{[3-5, 16]}。PBL教学过程中，学生通过自主学习及组内讨论来进行学习和解决问题，充分调动其积极性，提高了学习兴趣。

3.1.2 提供临床思维能力和综合运用能力

传统教学模式是按照解剖、生理、病理生理、病例、诊断、内外科等临床各个学科进行专题式的教学，学科界限分明，缺乏有机地整合和联系；学生运用知识的能力相对较差。PBL教学模式是以一个具体问题为基础，在本研究中以一个具体病例为基础展开，将其涉及的临床诊断学、解剖结构、检验结果、影像学结果、药理学、外科学等多个学科相关的知识点融会贯通，各个学科相互交叉渗透。PBL教学模式打破了学科的界限，有助于横向和纵向地培养学生的临床思维能力和综合运用能力。在具体问题中进行知识的学习，同时也加深学生对相关知识的理解，印象更为深刻^[17-18]。

3.1.3 提升沟通表达能力和团队合作能力

PBL教学模式是以学生为主体，鼓励并要求学生在小组讨论过程中提出自己的思考，为学生沟通表达能力提供了一个很好的平台^[19]。同时，PBL教学模式是以6~10人为1个单位进行运转的，那么学生之间需要团队合作、互相讨论才能更好地完成相应课程的学习^[20]。在相互切磋和学习过程中，如何更有效地将自己的意见明确表达出来，如何更好地分工合作、相互学习就显得尤为重要。医疗并不是个人工作，它需要团队的合作（医生、护士、技师、药师等）。那么PBL教学模式有助于学生建立团结-协作的集体观念，这对于1名合格医生的培养是非常重要的^[21]。

3.1.4 对于毕业后的职业发展影响深远

采用PBL教学模式的毕业生在职业技能、交流能力及团队合作能力明显优于非PBL教学模式的毕业生^[22]。有研究针对820名来自采用PBL教学模式的荷兰马斯特里赫特大学毕业生进行调查发现，PBL教学模式培养出来的毕业生对与职业相关的技能（包括问题解决、独立工作、交际能力等方面）更为满意^[23]。

3.2 PBL教学模式在国内实践的困境和局限性

PBL教学模式在我国医学教育的进一步推广仍然存在一些局限性。首先，PBL教学模式要求跨学科进行纵向地讨论和学习，要求医学生的相关理论知识储备比较扎实，同时需要学生花费更多的时间去进行预习、准备和查阅相关的资料。这对于原本学习负担相对繁重的医学生来说，可能会导致其积极性受到影响。其次，PBL教学模式对于师资队伍的要求比较高^[24]。在传统教学模式中教师更多地是将知识单向地传授给学生。PBL教学模式对于教师提出了更高的要求，需要充分地适时去指导并鼓励学生，充分挖掘每个学生的优势，同时并能很好地在PBL教学过程中让学生很好地掌握相关知识和解决问题的能力。另外，目前关于PBL教学模式在医学教育中的应用并没有全面展开，那么关于适用于PBL教学模式的教学大纲、考核方式等等并没有比较一致的标准^[25]。最后，PBL教学模式是需要学生自主地学习，那么学习的途径是多样化的。目前国内的很多医学院校网络信息资源不够完善，相关的数据库及书目不全面。

综上所述，为进一步推进PBL教学模式在我国医学教育中的应用和实践，为争取PBL教学模式更好的教学效果和教学效率，我们需要在学生素质培养和观念的扭转、师资队伍的建设、教学大纲和考核方式的规范化、学习资源设备的完善等方面进行加强和完善。