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  分子影像学杂志  2014, Vol. 37 Issue (4): 241-244  DOI: 10.3969/j.issn.1674-4500.2014.04.07
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引用本文 

朱婧, 朱大江, 陈双全, 马诺, 宋锦文 . 微创手术取注射式隆乳剂聚丙烯酰胺水凝胶35例[J]. 分子影像学杂志, 2014, 37(4): 241-244. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4500.2014.04.07
ZHU Jing, ZHU Dajiang, CHEN shuangquan, MA Nuo, SONG Jinwen . Remove injection augmentation agent polyacrylamide hydrogel by minimally invasive surgery 35 cases report[J]. Journal of Molecular Imaging, 2014, 37(4): 241-244. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4500.2014.04.07

作者简介

朱婧,主治医师,E-mail: zjsmalll@vip.sina.com

文章历史

收稿日期:2014-06-18
微创手术取注射式隆乳剂聚丙烯酰胺水凝胶35例
朱婧, 朱大江, 陈双全, 马诺, 宋锦文     
佛山市妇幼保健院乳腺疾病防治中心,广东 佛山 528000
摘要目的 探讨注射式隆乳剂聚丙烯酰胺水凝胶微创手术取出的可行性并总结手术经验。 方法 35例共58只乳腺注射式隆乳剂PAHG患者,32例共52只乳房在腔镜辅助下行取出术,3例共5只乳腺PAHG位于腺体内或皮下,通过麦默通微创取出,对切口选择、手术效果及手术经验进行总结。 结果 52只乳房PAHG注射式隆乳剂在腔镜辅助下绝大部分被取出,术后3~6月随访,高频超声检查48只乳腺未发现PAHG残留,4只乳房外下象限见少量PAHG残留,其中2只乳房合并腺体内PAHG无回声结节。5只乳房行麦默通微创手术取出,术后3~6月随访未发现PAHG残留。 结论 微创腔镜辅助下注射隆胸PAHG取出术可去除后间隙大部分PAHG,对于腺体内或皮下PAHG可行麦默通微创手术取出,手术损伤小,安全、可靠,术后切口美观,在临床上有一定的应用价值。
关键词: 聚丙烯酰胺水凝胶     注射式隆乳     腔镜     麦默通     微创    
Remove injection augmentation agent polyacrylamide hydrogel by minimally invasive surgery 35 cases report
ZHU Jing, ZHU Dajiang, CHEN shuangquan, MA Nuo, SONG Jinwen     
The Center of Breast Diseases, Maternal and Children Healthcare Hospital of Foshan City, Foshan 528000, China
Abstract: Objective To explore the feasibility and conclude experiment of an operation in which removing the injection augmentation agent polyacrylamide hydrogel under minimally invasive surgery. Methods All 58 breasts in 35 patients were removed PAHG, 52 breasts in 32 patients with endoscope-assisted and 5 breasts in 3 patients whose injection located in the subcutaneous or mammary gland were removed by mammotome. It has draw a conclusion about the selection of the best incision and effect and experiment of operation. Results A majority of polyacrylamide hydrogel be removed under endoscope-assisted in 52 breast. Follow-up 3 to 6 months by high frequency ultrasound, showed no discovered polyacrylamide hydrogel in 48 breasts, but in 4 breasts were discovered located in the subcutaneous and 2 of them complicated with no echo nodules in mammary gland. 5 breasts revomed the injection by mammotome, follow-up 3 to 6 months showed no discovered. Conclusion A majority of polyacrylamide hydrogel may be removed under endoscope-assisted. In cases of few polyacrylamide hydrogel left in mammary gland or subcutaneous, can be removed by mammotome. It is safe and feasible and gives good cosmetic results remove of polyacrylamide hydrogel under minimally invasive surgery. We believe that offers other selections of removing breast polyacrylamide hydrogel injection.
Key words: polyacrylamide hydrogel     injected augmentation mammaplasty     endoscope     Mammotome     minimally invasive surgery    

注射聚丙烯酰胺水凝胶(po1yacry1amide hydrogel, PAHG),是一种无色透明材料,作为一种医用软组织填充材料,自1997年引入我国以来广泛应用于注射式隆乳。由于材料本身及手术出现的不良反应已被国家食品药品监督管理局于2006年4月30日全面停止其的生产、经营和使用[1]。许多隆乳者由于出现硬结、疼痛、感染、移位等不适和担心不良反应要求行PAHG取出术。如何在最大限度取出PAHG的同时不在乳腺表面留下明显瘢痕、不造成乳房明显畸形,是临床医生面临的新课题。我院2005年11月~2013年8月,对32例共52只乳房注射隆胸材料在腔镜下行PAHG取出术,对2只乳房腺体后方少量注射的PAHG无回声结节,乳腔镜术后复查3只乳房外下象限乳后间隙及腺体内见少量PAHG,共5只乳房行麦默通微创手术取出。效果良好,现报告如下。

1 资料和方法 1.1 一般资料

本组35例均为女性病人,年龄23~48岁,平均35.1岁。注射量为单侧50~300 ml,平均163 ml;注射后时间为10~142个月,平均87.4个月。PAHG感染患者13例,7例行感染侧手术,4例行双侧手术,1例3月后再次行健侧未感染PAHG取出,未感染PAHG 22例(左乳癌1例,左腹壁移位1例,乳房内结节3例)。

1.2 病例选择

术前高频彩超或乳腺核磁检查了解PAHG注射的层次和分布范围,PAHG呈团块状位于乳房后间隙者采用乳腔镜;PAHG位于腺体内、皮下或位于后间隙但注射量较小者,采用麦默通微创手术;辅助检查提示PAHG延伸进腋窝和渗入胸大肌内者不采用此方法。

1.3 治疗方法 1.3.1 乳腔镜手术 1.3.1.1 手术方法

术前高频彩超检查PAHG的分布范围,并在乳房皮肤表面用记号笔勾勒出PAHG的分布情况,尤其是肿块的位置和形状。静脉复合麻醉,取乳房下皱襞与腋前线交点处10 mm切口,穿刺置入直径10 mm Trocar,退出针芯,去除Trocar尾端阀门旋钮,可见PAHG流出,其质地呈黏稠胶冻状,反复大量生理盐水冲洗(每侧大于3000 ml)至冲洗液清亮。吸尽冲洗液后于后间隙内注入CO2气体,压力6~8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),插入观察镜观察。根据PAHG及腔内纤维条索黏连主要分布位置,取乳晕内侧或外侧边缘置入第2个10 mm Torcar(避免主要手术部位与两个穿刺孔位于一条直线)。在2处Trocar之间交替使用观察镜和电钩,电灼切断分离纤维隔膜,取出游离纤维条索,搔刮附壁的PAHG。对渗漏至乳腺腺体内的可触及PAHG结节,以长针头穿刺引导,切开腺体层到达结节部位,使其与后间隙联通。再次以大量生理盐水灌洗,检查未见后间隙PAHG残留及活动性出血后,下皱襞切口置直径10 mm硅胶引流管,乳晕旁切口置直径5 mm硅胶管冲洗,厚敷料均匀加压包扎。

1.3.1.2 术后处理及注意事项

(1)PAHG取出术后24 h用生理盐水1000 ml+庆大霉素16万单位持续冲洗,每小时30 ml;24 h后停止冲洗,冲洗管亦接负压引流;(2)引流管外接负压引流,连续3 d引流量≤10 ml/24 h可拔管;(3)哺乳期PAHG感染,包扎敷料时要将乳头外露,引流液中常见乳汁,可同时予溴隐亭2.5 mg Bid回乳治疗;(4)合并感染患者抗感染治疗3 d,未感染患者预防性抗生素使用24~48 h;(5)注意保持引流管通畅。

1.3.1.3 术后复查

术后3月、6月、12月随访复查乳腺B超,3只乳房术后6月发现外下象限见少量PAHG残留片状无回声结节,1只乳房术后12月发现外下象限见少量PAHG残留片状无回声结节,2只乳房合并腺体内无回声结节。3只乳房动态观察残留无回声区无继续增大6月,行PAHG麦默通微创手术取出治疗。

1.3.2 麦默通微创手术 1.3.2.1 手术方法

麦默通乳腺微创旋切活检系统为美国强生公司生产,包含8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件。高频超声为日本阿洛卡α-7高频超声波诊断仪,探头频率8 MH。术前超声检查PAHG的分布范围,小范围者可选择局部浸润麻醉,范围较大者选择静脉全麻。根据PAHG位置,选乳房外下皱襞或乳晕切口(二次手术者可选原手术瘢痕处)。在术中全程超声引导下以接近平行皮肤的角度将8G旋切探针穿刺至PAHG深面或乳房后间隙,将超声探头做90°旋转,用“十字交叉法”确定旋切槽位于PAHG正下方。启动活检切割系统,在负压的作用下,PAHG被吸入旋切槽内,旋切刀进行旋切,切下的组织条被负压吸出,呈半透明黏稠胶冻状。经反复旋切,直至超声可见PAHG被完全切除。

1.3.2.2 术后处理及注意事项

(1)PAHG取出部位以纱布团局部加压,厚敷料包扎;(2)术后常规使用静脉止血药物;(3)患侧肩部制动24 h;(4)术后24 h换药,发现血肿者口服抗生素及止血药24~48 h;(5)术后穿紧身衣2周。

1.3.2.3 术后复查

术后3、6、12月随访复查乳腺B超,未见PAHG残留。

2 结果

观察病例超声所见乳房后间隙、腺体内及皮下PAHG于1~2次手术后完全取出(1例术后复查残留及6例感染侧手术后健侧未治疗),无继发残余脓肿、引流不畅和术后出血等并发症。术后6~18个月随访,平均随访时间13月,未发现临床可触及包块,复查高频彩超结果显示,未发现PAHG无回声占位。术后切口瘢痕小,隐藏于轮廓线,患者对术后瘢痕美容效果满意。

3 讨论 3.1 PAHG注射式隆乳术后隆乳剂取出的必要性

PAHG为高分子聚合物,注射隆乳术后主要并发症有疼痛、硬结、形态异常、注射物移位、低热、上肢活动受限、溢乳溢血、破溃、乳头凹陷、感染等[2],其安全性目前尚有争议。有研究表明,PAHG对体外细胞及肾脏有不同程度的不良反应[3-4],尤其PAHG单体属于高毒性物质[5],除对神经系统、生殖系统具有毒性作用外,尚有致癌作用[6]。部分行注射式隆乳术患者的血液和取出的隆乳剂中均能检测出微量的PAHG单体存在[7]

近年来有文献报道PAHG注射隆乳术后发生乳腺癌[8-10],虽没有直接证据证明PAHG会导致乳腺癌的发生,但有报道指出PAHG能抑制人纤维母细胞的生长并促进其凋亡,改变细胞的大小、颗粒等物理性状,且上调原癌基因c-Myc mRNA的表达[11]。有学者报道35例PAHG注射隆乳术后患者中3例出现乳腺癌,发生率9%,认为PAHG一定程度上提高了人群乳腺癌的发病率,PAHG对乳腺癌的发生可能起到一定的诱发和促进作用[12]。本组病例有1例1侧合并乳腺浸润性导管癌,发生率2.86%,同样远高于国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年女性乳腺癌发病率数据,全国合计为42.55/10万,城市为51.91/10万,农村为23.12/10万。

注射式隆乳术理论上要求将PAHG注射于乳房后间隙,但由于乳房后间隙为潜在性间隙,在盲视下、甚至在超声引导下也难以准确定位;隆乳剂注射过浅会形成皮下硬结,注射过深则会注入胸大肌内,注入胸大肌内的隆乳剂会引起胸大肌炎性反应,表现为胸肌内硬结和压痛,甚至影响上肢的功能[13]

即使能将PAHG准确注入乳房后间隙,并经过一段时间后形成纤维组织包膜,但其包膜厚度和张力也往往难以承受较强的压力。受局部组织弹性、密度、压力和重力等因素的作用,PAHG会在组织间隙内发生扩散和游走,导致形态不稳定,并发生不同程度的移位[14, 15]。随着时间的推移,注射式PAHG隆乳术出现并发症的概率会逐渐增加。目前国家食品药品监督管理局已禁止将PAHG用于注射式隆乳术,即说明了这项手术的不合理性。因此,笔者认为无论是否出现并发症,曾PAHG注射式隆乳术的女性应尽早取出隆乳剂,避免或降低其对身体的危害。

3.2 微创手术取注射式隆乳剂的优势及局限性 3.2.1 腔镜手术

既往取注射式隆胸PAHG多采取乳晕切口开放手术取出的方法,切口相对较大,且腺体内PAHG不易取净。近年来部分学者利用腔镜辅助或全乳腔镜取注射式隆胸PAHG,提高了PAHG取出率,术后切口瘢痕小,易于被患者接受[16-17]。但对于肌肉间隙的隆乳剂,可能沿肌肉组织扩散的范围较大,并与肌肉组织融合成一体从而导致肌肉内纤维组织增生及玻璃样变,要取出这部分移位的隆乳剂可能需要进行大范围的胸肌组织切除,势必影响上肢的功能,因此,对肌间隙有较多的隆乳剂的患者目前尚无有效的办法进行微创手术下彻底清除。

根据笔者的临床观察,注射式隆乳PAHG分布特点主要有3种类型。Ⅰ型:PAHG完全位于乳房后间隙,取出PAHG后创腔呈一个完整大腔和多个相通的小腔,吸出PAHG后残留的腔隙充气后形成的空间为腔镜观察和操作可提供足够的空间,腔镜手术可完全取出;Ⅱ型:大部分PAHG位于乳房后间隙,小部分渗入乳腺组织形成多个大小不一的结节,腔镜手术可大部分取出,部分渗入腺体内PAHG可2次手术通过麦默通微创手术取出,术前应充分告知患者二次手术的可能性;Ⅲ型:PAHG呈蜂窝状分布于乳房后间隙、乳腺组织和胸大肌中,部分延伸至腋窝,触诊发现质地硬、表面不平边界不清肿块,B超显示蜂窝状低回声结节直径小于10 mm,因手术中无法建立操作腔隙,为腔镜手术取出PAHG的禁忌证[18],通过麦默通微创手术可完成乳房后间隙及腺体内的PAHG取出。

采用腔镜的方法取PAHG,选择腋前线与乳房下皱襞交界穿刺口置入观察镜,利于观察清楚全部创腔情况,判断PAHG集中位置及纤维条索集中位置,术后该位置为卧位及立位的低位,利于引流。第二个穿刺口选择位于乳晕区,避免主要手术部位与两个穿刺孔位于一条直线,两个Trocar之间的距离较大,在观察镜与电钩互相换位置后可保证创腔所有位置完全看到,避免了观察盲区,在镜下利用电钩切开纤维隔膜,使蜂窝状的腔隙变成一个大腔隙,便于PAHG的取出。对紧密粘连腔壁的PAHG,可在镜下用弯钳搔刮。穿刺切口位于乳房轮廓线上,术后瘢痕不明显。

残留PAHG由于重力作用,多集中于外下象限,部分患者有渗入腺体内的PAHG,均可通过原腔镜手术切口,采用麦默通微创手术取出。对于PAHG注射量较少的患者,腔镜难以形成操作空间,也可采用麦默通微创手术治疗。

提高PAHG取出成功率必须注意:腔镜手术时需反复大量生理盐水冲洗创腔,直到冲洗水完全清亮为止,笔者每侧乳房的平均冲洗液体在5000 ml以上;直视下观察创腔的所有部分,不留盲区,尤其是外上象限和Trocar穿刺孔周围,对附壁的PAHG采用搔刮方法取出;纤维隔膜和大小创腔间隔要完全切开,使蜂窝状创腔的隔膜完全敞开与大的刨腔形成一个没有分隔的完整腔隙。麦默通手术时需精确术前高频彩超定位,采用“十字交叉法”切除含PAHG组织,减少正常腺体的损伤。

微创手术取注射式隆乳PAHG,手术操作在视频或高频超声引导下进行,使PAHG的取出更加准确和完全,避免了盲视下损伤,具有安全、创伤小的特点,术后瘢痕小且隐藏于轮廓线,美容效果好。除PAHG渗入腋窝或胸大肌的情况外,多可通过1~2次手术取出,不失为一种有效的术式选择,具有一定的临床应用价值。

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